威海口腔医院

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    索 引 号 主题分类 规章制度
    发文机关 威海口腔医院 成文日期 2018/11/21 9:38:45
    发文字号 发布日期 2018/11/21 9:38:45
    标题 威海口腔医院工作制度

    威海口腔医院工作制度

    一、首诊医师负责制度


    (一)凡第一个接待患者的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。患者在预检分诊后,首诊医师应认真负责接待,首先完成病历记录和体格检查,及时诊断和处理。

    (二)需请上级医师或他科会诊时,在进行必要的紧急处置的同时,由首诊医师全部负责实施。原则上根据患者的主要病情确定和落实主治科室,在患者病情允许时安排转科。

    (三)对病情复杂,涉及多学科且有争议的患者,应及时报告本科主任,由科主任协调安排好患者的救治工作,必要时报告门急诊科、医务科、业务管理部等相应职能部门,夜间、双休及节假日报告行政总值班。

    (四)会诊科室依照我院会诊管理规定完成会诊并写好记录。在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治工作。

    (五)如需转院的患者,在病情允许时,由首诊医师提出,请示上级医师或科主任同意后转出,必要时向门、急诊科、医务科、业务管理部或行政总值班汇报。

    (六)任何医师和科室不得推诿、拒收病人,凡因推诿、拒收造成的医疗纠纷和医疗事故,由拒收科室和当事人承担责任。

    (七)门诊患者如病情确与挂号科室无关,接诊医师应耐心向患者讲明到相关科室就诊。


    二、三级医师查房制度


    (一)上级医师查房,下级医师必须参加,查房要求临床医师、护士等参加查房,必要时临床药师、营养师等相关人员参加查房。科主任查房每周至少1次。主任医师(副主任医师)查房每周至少2次,主治医师查房每日1次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员查房每日至少2次。

    (二)对危重、病情发生变化患者,值班医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师临时查房。

    (三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,严肃认真。主管医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况按照国家相关规定完成查房内容,并做出肯定性的指示。主管医师做好查房记录。各级医师对上级医师查房指示要认真及时执行并及时汇报。

    (四)查房者应亲自检查询问患者,动作轻柔,态度和蔼,原则上按照床号顺序进行,也可根据患者病情急危和疑难程度作调整,如果调整应向患者及家属说明。

    (五)参与查房人员必须身着工作服,衣帽整洁,仪表大方。查房期间不得随意说笑、不得坐靠病床或坐椅,不得谈论与查房无关的事情。对患者一视同仁,不得作出不负责任的解释和表情行为。

    (六)查房内容:

    1、科主任、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例;审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

    2、主治医生查房,要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查并修改病历记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果。提出进一步诊治意见。

    3、住院医师查房,要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。


    三、疑难病例讨论制度


    凡遇疑难危重(诊治、抢救困难)病例应随时举行,讨论可以一科举行,也可多科举行。一级学科讨论由大科主任主持。专业学科讨论可以由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,召集有关人员(包括医疗、护理、医技人员、临床药师、营养师、输血医师、院感管理人员等)进行讨论。

    (一)讨论程序:

        1、参加人员查看患者;

        2、经治医师汇报病例;

        3、上级医师或科主任补充说明;

        4、参加人员从低年资到高年资讨论发言;

        5、主持人做归纳总结。

    (二)讨论记录:讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每一位医师的发言内容,讨论完毕整理书写成疑难危重病例讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅后签名。疑难危重病例讨论记录的内容格式符合《病历书写基本规范》的要求,单独立页,书写在病历附页上,归入病历。

    (三)科室应登记并做好记录。


    四、会诊制度


    (一)院内会诊:

    院内会诊为根据患者病情诊断和治疗的需要,邀请相关科室人员协助进行诊疗的一种医疗行为。会诊形式分为科内会诊、科间会诊、多科会诊(三个及以上科室(包括本科室)参与)和请外院会诊;据患者病情急缓分为急会诊和普通会诊;还可分为指名会诊和非指名会诊等。为维护医院医疗秩序,保证会诊质量,规范会诊行为,结合医院实际情况,特制定以下会诊规定。

    1、申请会诊:

    (1)申请会诊必须开写医嘱并填写会诊申请单(紧急情况下可先会诊,过后补填),会诊申请书写符合《病历书写基本规范》要求。

    (2)申请会诊科室负责将会诊申请单送达被邀请科室,交接人员在会诊登记簿上记录交接具体时间(记录到分钟)并签名。

    (3)普通会诊由主治及以上职称医师提出申请,并签署会诊申请单。

    (4)急会诊应是患者病情发生急剧变化、急需其他科室协助诊疗者,各科室应严格掌握急会诊指征,由本院医师提出申请并签署会诊申请单,并在会诊申请单上注明。急会诊可先电话联系,后补填会诊单。申请急会诊的医师必须在科室等候并陪同会诊。

    (5)科内会诊由经治医师提出,主任医师或科主任主持,本科有关人员参加,做好记录,主持人审阅会诊纪录并签名。

    (6)指名会诊需经专业科主任同意并在会诊申请单上签名。须先电话联系专家后再送会诊申请单,在申请单中注明被邀请专家姓名。指名会诊应由申请会诊科室的医师陪同会诊。

    (7)多科会诊为疑难危重、恶性肿瘤等住院患者需要医院多学科(含临床药师、营养师、技师、护师等相关专业)同时参与,须经科主任同意并在会诊申请单上签名。申请科室将病情摘要及会诊申请单事先送达医务科。医务科通知被邀科室。多科会诊一般由申请会诊科室的科主任主持,专人记录,主持人审阅后在会诊记录上签名。必要时由医务科组织、主持,院领导参加。

    (8)请外院会诊为根据患者病情需要或患者要求等原因,邀请其他医疗机构的医师会诊,经治科室事先应向患者或其近亲属、委托人或者监护人介绍会诊医师和费用等情况,征得患者(患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属、委托人或者监护人)同意并在会诊申请单上签字,科主任签字,报医务科审批并由医务科负责联系。需手术和其他有创性操作时,手术者必须亲查患者并谈话,签署知情同意书,报医务科审批、备案。

    2、会诊要求:

    (1)各科室建立会诊申请登记本,由值班医师或护士负责接收会诊申请单,并及时通知会诊人员。

    (2)会诊人员一般由住院总医师或本院中级及以上职称人员承担。

    (3)严格执行会诊时限。急会诊必须即刻前往,最迟不得超过10分钟到达;普通会诊应于24小时内完成;指名会诊应在48小时内完成。参加多科会诊医师应准时到达,如确因特殊情况不能前往或按时到达,应提前通知邀请科室或医务科(业务管理部)。

    (4)会诊人员应认真书写会诊意见,记录符合《病历书写基本规范》要求。

    (5)会诊过程中,遇有特殊情况应及时向本科室主任或上级医师汇报。

    (6)会诊人员应根据患者病情主动进行随访。

    (7)在遇有重大抢救、保健及应急事件时,所有人员必须随叫随到,任何人不得以任何理由延误、拒绝。

    (二)医师外出会诊

    1、严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。

    2、我院执业医师外出会诊由医务科统一管理,任何科室和个人不得擅自外出会诊。

    3、外出会诊医师应为持有我院医师执业注册证书,具有副高或以上专业技术职称的医师。外出会诊人员根据科室排班执行,点名会诊由专业科主任安排,专业科主任外出会诊由医务科审批。

    4、为不影响我院工作正常进行,每位医师外出会诊,原则上每周只安排一次;每月不得超过三次。主管有危重患者、术后尚未脱离危险患者的医师、术后三日内主刀医师及主管医师不得外出会诊,单纯邀请手术不属于会诊范围,原则上医院不安排,科室同时外派医师人数不得超过本科医师的三分之一。

    5、外出会诊程序:

    (1)邀请会诊的医疗机构通过书面会诊邀请函与我院医务科联系(个人接受院外会诊邀请时均应告知医务科),医务科审批并通知专业科主任安排会诊医师;指名会诊也需经专业科主任同意;会诊结束后向医院缴纳会诊管理费。

    (2)科主任或主持工作的副主任外出会诊,须安排好科内工作,报医务科审批;大科主任外出会诊须告知大科副主任和所在专业科主任,并报医务科审批。

    (3)急症会诊可经科主任及医务科同意,会诊结束后补办手续。

    (4)正常工作时间之外,只接受急症会诊,由医院总值班人员管理并记录, 过后报医务科备案,事后会诊医师到医务科补办手续,手续不全者视为私自外出会诊。

    6、邀请医疗机构在会诊发生前应向我院规划财务部缴付会诊费用,特殊情况时可由会诊医师带回后代缴。

    7、外出会诊医师应在会诊结束后一周内完成代缴会诊费。

    8、外出会诊不得携带我院的设备和器械。擅自携带我院医疗器械者,视情节给予严肃处理。

    9、医务科负责对会诊制度执行情况进行监督管理,建立医师外出会诊管理档案,定期总结、上报、反馈。

    10、擅自外出会诊属违纪行为,相关责任完全自负,一经查实,根据情节给予纪律和行政处分,违规一次,院内通报批评,取消当年外出参会资格,违规两次,给予警告处分;违规三次,高职低聘一年;三次以上,给予解聘直至院内除名。

    11、对违反国家和我院规定的,一经查实,除按国家规定进行处理外,追回其全部会诊费,根据情节扣发当月奖金,当年年度考核不得评为优秀;每年度擅自外出会诊≥3次或导致不良后果者,除上述处理外,当年年度考核不合格,取消6个月外出会诊资格;经教育仍不改正者,由人力资源部、纪委分别给予行政处分和纪律处分。

    12、擅自外出会诊其间发生的医疗纠纷、个人意外伤害等不良后果,均由个人全部承担,医院不承担任何责任。

    13、本规定自下发之日起执行。

    (三)监督管理:

    1、科室医疗质量管理小组对本科室院内会诊制度执行情况进行自查并记录。

    2、医务科、门急诊科负责对科室院内会诊制度执行情况进行监督管理。遇有重大问题提交医院医疗质量管理委员会。

    3、对本制度的落实执行情况在院内进行通报,纳入科室和个人考核。


    五、急危重患者抢救制度


    (一)危重患者抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。要指派有一定临床经验和技术水平较高的人员参加抢救,必要时组成抢救小组。

    (二)抢救人员必须认真负责,紧密配合。遇重大抢救病例,应根据病情制定抢救方案,并报告医务科、护理部和院领导。病危通知单一式二份,一份交病人家属,一份病人家属签字后贴于病历医嘱单背面。涉及法律纠纷病例,要按规定报告有关部门。

    (三)科室抢救器材、药品要严格管理,定位放置,定量储存。要确保抢救器材、药品完备无缺,无菌物品不过期。

    (四)医护人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的使用方法和性能。抢救室内物品不准任意挪用或外借,要做到常备不懈,保证应急。

    (五)参加抢救的医护人员,应根据病情,按抢救程序及时给予必要的抢救措施(如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通路、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等)。

    (六)对抢救病人要有专人负责,严密观察病情变化,详细做好抢救记录。对病情复杂、疑难问题应及时请上级医师协助处理。

    (七)严格执行交接班制度和查对制度,抢救经过、病情变化及各种用药要详细交待。

    (八)各种抢救物品、器械,用后及时清理消毒、补充,物归原处。

    (九)要及时向病人家属或单位告知病情,填好各种知情同意书,以便取得病人亲属或单位的配合。

    (十)抢救结束后,医护人员应及时完成抢救记录的书写,对抢救房间进行终末消毒。死亡病人,科室要在病人死亡后一周内完成死亡讨论记录。


    六、手术分级管理制度


    为了确保手术安全和质量,提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益,制定本制度。

    (一)手术分级

    根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:

    一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;

    二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

    三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

    四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

    (二)手术医师分级

    根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格,并经注册,执业地点在我院。

    1、住院医师

    (1)低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内。

    (2)高年资历住院医师:从事住院医师工作3年以上。

    2、主治医师

    (1)低年资主治医师:担任主治医师3年以内。

    (2)高年资主治医师:担任主治医师3年以上。

    3、副主任医师

    (1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。

    (2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。

    4、主任医师

    (三)各级医师手术权限

    1、低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

    2、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。

    3、低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

    4、高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。

    5、低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。

    6、高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

    7、主任医师:熟练完成四级手术,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。

    8、对技术资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术者必须获得相应手术资质。

    (四)手术审批权限

    1、常规手术

    科室开展的常规手术,不分级别,术前必须经科内讨论同意并由科主任审批,签发《手术审批单》。手术室每月将各科室的《手术审批单》汇总,报医务科备案。

    2、特殊手术

    (1)资格准入手术

    资格准入手术是指按上级卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

    (2)重大手术

    对我院界定的重大手术,必须按照《重大手术报告、审批制度》的规定进行上报审批,获准后方可实施手术。

    (3)急诊手术

    预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。

    (五)管理要求

    各科室和各级医师要严格执行手术分级管理规范,开展规定范围外的手术须由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核批准后执行。各科室未按本规范执行的,一经查实,将追究科室负责人和责任人的责任;对由此而造成医疗纠纷、事故的,追究相应的责任。


    七、术前讨论制度


    术前病例讨论为上级医师在手术前组织有关人员对手术相关工作所进行的讨论。住院患者手术之前,均要进行术前讨论。

    (一)讨论内容:包括术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方式、手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外及预防应对措施、术后观察要点、注意事项,确定手术时间、手术医师及助手。并确定是否为特殊手术向医院报告审批。

    (二)参加人员:根据病情,有医师、护士、麻醉医师、医技人员、临床药师、营养师等,必要时医院领导和患方人员参加。

    (三)讨论过程:由经治医师汇报病情,临床医师从低年资到高年资讨论发言,相关科室人员发言,主持人归纳总结。

    (四)讨论记录:讨论时由经治医师负责记录,讨论完毕整理、书写成术前讨论记录。要如实、具体记录每一位医师的发言内容及主持人和参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等,最后由主持人审阅修改后签名。

    (五)术前病例讨论记录的内容格式符合《病历书写基本规范》的要求,归入病历。

    (六)术前病例讨论一般在术前1~3天内完成。讨论记录必须在手术前完成。如手术关系到其他学科,必须请相关科室医师一起讨论。对重大疑难、新开展等特殊手术,讨论后报医务科批准、备案。

    (七)急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后,确定手术方案、步骤、应对术中可能出现的问题的方法,按技术职责权限范围规定,确定术者、助手等。做好术前谈话,并履行签字手续。


    八、死亡病例讨论制度


    死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,有关医务人员参加,对死亡病例进行的讨论、分析。

    (一)凡死亡病例,均应进行讨论,一般应在死后及时讨论,不得超过一周。尸检病例,可待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,医务科派人参加。讨论情况记入病历。

    (二)讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情发展、转归、抢救过程的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。

    (三)经治医师汇报病史及诊疗经过,临床医师从低年资到高年资发言,主持人归纳总结。

    (四)死亡病例讨论记录:讨论时由经治医师负责记录,讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要详细记录每一位医师的发言内容及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等,最后由主持人审阅修改后签名。

    内容格式符合《病历书写基本规范》的要求,单独立页,书写在病历附页上,存放于病历中。

    以上病例讨论,必要时可请大科主任、医务科、院领导参加。


    九、查对制度


    (一)临床科室在工作中应按下列要求查对:

    (1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

    (2)执行医嘱时要进行“三查七对”。

    三查:摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查。

    七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

    (3)清点和使用药品前,要检查质量、标签、失效期的批号,如不符合要求,不得使用。

    (4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

    (5)输血前,需经两人查对无误后,方可输入。注意观察,保证安全,输血完毕,瓶(袋)内余血保留1小时后方可处理。

    (二)手术室应按下列要求查对:

    (1)接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

    (2)术前,查对姓名、诊断、手术部位。

    (3)凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点纱布块、纱布(棉花)棉球和器械数。

    (4)凡手术留取的标本,应及时登记,查对科别、姓名、部位、标本名称。

    (5)用药与输血应按临床科室的要求进行查对。

    (三)药剂科:

    调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

    (四)输血科应按下列要求查对:

    (1)血型鉴定和交叉配血试验;2人工作时要“双查双签”,1人工作时要重做1次。

    (2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。

    (五)检验科应按下列要求查对:

    (1)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

    (2)收集采取标本时,查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。

    (3)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

    (4)检验后,查对目的、结果。

    (5)发报告时,查对科别、病房,检验员签名、登记与否。

    (六)病理科按下列要求查对:

    (1)收集标本时,查对科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    (2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    (3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

    (4)发报告时,查对科室、病房、姓名。

    (七)放射、核医学科:

    (1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

    (2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

    (3)发报告时,查对科别、病房、姓名。

    (八)理疗科及针灸科:

    (1)进行各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    (2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

    (3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。

    (4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

    (九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等):

    (1)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

    (2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

    (3)发报告时,查对科别、病房、姓名。

    (十)供应室:

    (1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

    (2)发器械包时,查对名称、消毒日期。

    (3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

    (十一)其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

    (十二)所有查对工作应有查对人员签名记录。

    (十三)如因未执行本制度所致后果,由当事人承担主要责任,发生医疗纠纷者按医院相关规定处理。


    十、病历管理制度


    (一)临床科室

    (1)严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《山东省医疗护理文书书写规范》规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。

    (2)负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。

    (3)上级医师应指导及检查下级医师病历的书写,及时进行修改、补充、签名。

    (4)结合本专业的特点,为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。

    (二)病案室

    (1)负责病历首页医疗信息的计算机录入、扫描,并保证其录入的准确性、完整性。

    (2)配合医院统一组织的病历质量检查活动,协助临床科室病历自查。

    (三)医务科

    (1)负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定与修改。

    (2)负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。

    (3)负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

    (4)病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分,及时通知病房医师检查病历。

    (5)监管病案科工作。定期对住院病历进行质量检查,及时将检查结果汇总,上报有关领导,反馈各临床科室。

    (6)负责优秀病历评选工作。

    (四)门急诊科:负责门急诊病历、观察室病历质量监管。

    (五)护理部:负责护理记录质量监管。

    (六)各院区业务管理部负责本院区病历质量监管。

    (七)医院病案管理委员会:负责全院病历管理及重大问题的研究。


    十一、值班与交接班制度


    (一)医师值班、交接班制度

    1、各科室在非办公时间及节假日,须设有值班医师,二线医师,值班人数可根据科室大小和床位多少而定。

    2、值班医师必须在上班前30分钟到达科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,做好床前交接,全面详细了解急、危重病员和新入院病员的情况。

    3、各科医师在下班前应将危重患者、手术病人、新入院病人的病情和处理事项记入交班本,并做好床边交班工作,值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交接班本。

    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,对急诊入院患者及时采集病史和体格检查并书写病历,给予必要的医疗处置。

    5、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师和二线医师处理,必要时向科主任汇报。

    6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若患者病情有变化应立即诊查患者,如到其它科室会诊必须离开时,必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员等特殊情况致使值班不能休息的,可根据情况给予适当补休。

    8、多个专业交替值班情况下有危重患者时,该专业应留有值班人员。

    9、早交班制度

    9.1时间:每日早晨8时准时开始。

    9.2主持:护士长,科主任点评。

    9.3参加人员:全病区所有医疗护理人员,包括进修、实习医师。

    9.4夜间值班医师交班,内容包括新入院病人情况、危重病人情况、手术病人情况、特殊病人的病情、治疗抢救过程和其他患者的病情变化,提出需解决的问题。

    9.5科主任、护士长传达院部指示和通报有关重要事宜,总结昨天工作情况,布置当天医疗、教学、护理工作,强调医疗质量安全等。

    (二)护理值班、交接班制度

    1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵守护士长的安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

    2、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟进入科室接物品,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。

    3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须详细记录于“交接班提示本”上,并与接班者做好交接。

    4、交班者在交班时必须写好交班报告及各项文字记录单,处理好用过的物品,白班为夜班做好用物准备,如消毒敷料、试管标本瓶、注射器、常规器械、被服等,以便于夜班工作。

    5、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后如有因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

    6、坚持床头及书面交接,做到六不交:(1)工作完不成不交(2)物品不齐不交(3)卫生不好不交(4)衣帽不整齐不交(5)床边护理不周不交(6)下班用物准备不全不交

    7、交班报告应由责任班护理人员书写,护理记录由责任护士书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性,运用医学术语,如无证护士或进修实习护士填写交班报告、护理记录时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

    8、晨会集体交班由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清,如交待不清不得下班。

    9、交班内容:

    (1)病人总数,出院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院病人、危重病人、抢救病人,大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

    (2)医嘱执行情况、护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。

    (3)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。

    (4)常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。

    (5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。


    十二、分级护理制度


    1 分级方法

    1.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

    1.2 根据患者Barthel指数总分,确定自理能力的等级。

    1.3 依据病情等级和(或)自理能力等级,确定患者护理分级。

    1.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

    2 分级依据

    2.1 符合以下情况之一,可确定为特级护理:

    a) 维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;

    b) 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;

    c) 各种复杂或大手术后,严重创伤或大面积烧伤的患者。

    2.2 符合以下情况之一,可确定为一级护理:

    a) 病情趋向稳定的重症患者;

    b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者;

    c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

    d) 自理能力重度依赖的患者;

    3 符合以下情况之一,可确定为二级护理:

    a) 病情趋向稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;

    b) 病情稳定,仍需要卧床,且自理能力轻度依赖的患者;

    c) 病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。

    3 病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理。

    3 护理要求:

    3.1特级护理:

    3.1.1 严密观察患者病情变化,监测生命体征,准确测量并记录出入量。

    3.1.2 根据医嘱正确执行各项治疗及用药,配合医生实施各项急救措施。

    3.1.3 做好专科护理,如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。

    3.1.4 关注患者安全,根据患者具体情况采取相应预防措施。

    3.1.5 根据患者病情,完成基础护理(六洁到位 :口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位);协助非禁食患者进食、水或注入鼻饲饮食;协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等,保持患者功能体位及卧位舒适。

    3.1.6了解患者心理需求,有针对性开展心理指导及健康指导。

    3.1.7 严格执行危重患者床旁交接班。

    3.1.8 履行告知义务,尊重患者知情权。

    3.1.9定时通风,保持病室空气清新及环境整洁。

    3.2一级护理

    3.2.1每小时巡视,观察患者病情变化。

    3.2.2根据患者病情需要,定时测量生命体征。

    3.2.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

    3.2.4 提供专科护理,如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。

    3.2.5关注患者安全,根据患者具体情况采取相应预防措施。

    3.2.6根据患者病情及生活自理能力,实施基础护理(六洁到位:口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位);协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。

    3.2.7提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

    3.2.8定时通风,保持病室空气清新及环境整洁。

    3.3二级护理

    3.3.1每2小时巡视,观察患者病情变化。

    3.3.2 根据患者病情需要,测量生命体征。

    3.3.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

    3.3.4根据患者病情需要,提供专科护理。

    3.3.5指导患者采取措施预防跌倒、摔伤。

    3.3.6协助生活部分自理患者做好基础护理,(六洁到位:口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位);协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。

    3.3.7提供护理相关的健康指导。

    3.3.8 定时通风,保持病室空气清新及环境整洁。

    3.4三级护理

    3.4.1每3小时巡视,观察患者病情变化。

    3.4.2根据患者病情,每日测体温、脉搏、呼吸一次,每周测血压和体重。

    3.4.3根据医嘱正确执行治疗及用药,观察患者反应。

    3.4.4向患者进行安全教育,指导患者采取措施,预防跌倒、摔伤。

    3.4.5提供护理相关的健康指导及生活指导。

    3.4.6每日整理床单、扫床两次,定时通风,保持病室空气清新及环境整洁。


    十三、新技术、新项目准入制度


    (一)定义

    本制度所指新技术、新项目,是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新技术新项目、在本院尚未开展过的项目、尚未使用的临床医疗(护理)新手段、虽已成熟但尚未在本院开展的诊疗项目。

    (二)遵循原则

    新技术、新项目准入应遵循科学、安全、先进、合法和符合社会伦理规范的原则。

    (三)申请准入的范围

    1、新开展的治疗、化验、检测(包括化验、检测方法的改变)、手术等医疗服务项目。

    2、手术中使用的、需在手术费以外收费的特殊仪器、特殊器械、特殊材料。

    3、在检查治疗手术当中使用的一次性消耗卫生材料价值较高、成本难以消化,确需另外收费的。

    4、生物基因诊断和治疗项目。

    5、使用高能射线设备的诊断和治疗项目。

    6、国外已经应用于临床而在国内尚未使用过的技术,或国内其他医院已经使用而本院尚未使用过的技术。

    7、其他可能对现有医疗技术、人体健康或社会伦理道德产生重大影响的诊断和治疗技术。 

    (四)技术分级

    1、对开展的新项目实行分级管理,按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

    2、国家级即具有国际先进水平的新成果,在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新技术。

    3、省级即具有国内先进水平的新成果,在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新技术。

    4、院级即具有省内先进水平,在本市或本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新技术。

    (五)必备条件

    1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度规定。

    2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

    3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》,并提供加盖本企业印章的复印件备查。

    4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、或《药品经营许可证》和《营业执照》,进口药品须有《进口药品注册证》和《口岸报告》,并提供加盖本企业印章的复印件备查。

    5、对使用资质证件不齐的医疗仪器、药品开展的新技术新项目实行一票否决。

    6、必须符合社会伦理规范的原则。

    7、存在风险的新技术、新项目必须附有知情同意书。

    (六)准入程序

    1、新技术新项目实行“计划管理”。

    (1)申报者应具有主治医(技、护)师及以上专业技术职务。

    (2)认真填写《威海市妇幼保健院新技术新项目审批表》。

    (3)经申报科室讨论审核,科主任签署意见后报送医务科。

    (4)涉及到收费价格的,先经院审计科确定收费标准。

    2、申报者需提供可行性论证报告(电子版及文字版),内容包括:

    (1)项目检索文献、技术实施方案、可能的风险及应对措施。

    (2)需要的相关部门或人员支持情况、对该技术实施的准备及备用条件。

    (3)实施所需经费及预期的经济效益。

    (4)如该技术已获省厅以上课题,可仅提供课题资料。

    3、项目需经由医务科对《威海市妇幼保健院新技术新项目审批表》等资料审核合格,医院学术管理委员会论证通过,医院伦理委员会审核评估并同意后,方可准入。

    4、未经上述程序审批的新技术、新项目不得应用于临床。

    5、准入后由科教科组织召开新技术、新项目发布会。

    (七)监督管理

    1、医院学术管理委员会负责全院新技术、新项目的准入管理、技术评估与监督工作。主要评估内容:

    (1)技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等情况。

    (2)技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性。

    (3)科室人员、设备等条件及其他支撑条件。

    (4)临床推广的实用性等。

    2、新技术、新项目经审批后必须按计划实施,凡增加或撤销项目均需医院学术管理委员会审核同意,按规定程序批准后方可进行。

    3、新技术、新项目准入实施后,应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后,应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

    4、科室每季度对新技术新项目应用情况进行自查,以书面报告报呈医务科。

    5、医务科每半年对开展的新项目例行检查一次,项目负责人要向医务科书面报告项目实施情况。

    6、对不能按计划完成的新技术、新项目,项目申请人须向学术委员会书面详细说明原因。

    7、对申报项目开展不理想且无书面报告说明原因的,医务科可终止该科室新技术、新项目的开展。

    8、新技术新项目在临床应用过程中,发生下列情形之一的,应当立即终止其临床应用,并报告医务科。

    (1)发生严重不良后果的;

    (2)发现严重质量隐患的;

    (3)开展该技术的主要专业技术人员、设备、设施或其他辅助支持条件发生变化的; 

    (4)申报项目开展不理想且无书面报告说明原因的。

    9、所有新技术、新项目必须在开展前给予患者及家属充分的沟通并签署知情同意书。

    10、开展过程中出现违背伦理道德情况的新技术、新项目,医务科可终止该科室新技术、新项目的开展。

    (八)评定管理

    1、新技术、新项目开展一年后,科室认为该技术项目较成熟,可组织人员对该技术进行讨论,制定该技术项目的规范(包括适应症、术前准备、操作规程、并发症处理、麻醉方式、术后处理及康复等),并以书面形式报至医务科,由医务科报至医院学术管理委员会,由医院学术管理委员会商讨该项目是否可纳入本院诊疗常规、继续实施或终止。

    2、纳入本院诊疗常规的新技术、新项目退出新技术新项目的监管。

    3、对未纳入本院诊疗常规,需继续实施的新技术、新项目自动纳入下一年度的新技术、新项目监管。

    4、设立新技术新项目管理奖。该奖励只针对本院自己开展的新技术、新项目,外院专家及合作开展的项目均不在奖励范围。医院学术管理委员会每年12月针对各科室新技术新项目开展情况进行综合评估,对于成果丰硕,管理效益、社会效益、经济效益突出的科室报请院委会予以奖励。


    十四、临床“危急值”报告、制度


    1、“危急值 ”概念:指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

    2、具体项目及危急值  

    建立危急值项目表并制定危急值界限值,包括检验科、放射科、B超室、心电功能诊断科、等相关危急值项目及范围(见附件)。

    3、医技科室危急值报告、登记程序:

    3.1 医技科室工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行:确认检查(验)仪器、设备和检查(验)过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误。

    3.2在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,核实标本信息(包括患者姓名、科室、住院号、诊断、检测项目等)。

    3.3在确认标本合乎要求、检测系统正常情况下,立即复检,有必要时须重新采样。

    3.4若复查结果与第一次结果吻合无误后,检验者应及时与临床联系。必要时报告本科室负责人或相关人员。

    3.4.1立即电话通知门、急诊、体检中心或病房医师。

    3.4.2无法通知到医师时,若是门、急诊、体检中心患者应通知部门负责人;若是住院患者应通知病区值班护士或临床科室负责人、护士长。

    3.4.3通知时注意告知临床科室检查(验)者姓名,并询问接收报告人员姓名。

    3.5检验者于第一时间内通过“危急值上报系统”进行上报;以便临床科室尽快获得具体报告内容。

    3.6按照“谁报告、谁登记”的原则,报告者在《危急值报告登记本》上详细记录。

    3.7尽快将报告传送到相应诊室或科室、病区。

    4、病区、门急诊及体检中心“危急值”接收、登记程序

    4.1按照“谁接收、谁登记”的原则, “危急值”报告的接收人须在《危急值接收登记本》上详细记录并签字。

    4.2病区接收程序:

    4.2.1接收人员立即向主管医生报告该“危急值”,主管医生需立即(30分钟内)采取相应诊治措施,如找不到主管医生,需及时报告值班医生或科主任,由他们负责采取相应措施。主管医师或值班医师必须在6小时内在病程中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。

    4.2.2临床医生和护士在接到“危急值”后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。

    4.3门诊接收程序:门诊接收人员应立即向该病人门诊医师报告该“危急值”,再由门诊医师通知该病人速来诊室接受紧急诊治,必要时医务科、办公室应帮助寻找该病人,医师须将检查(验)结果、诊治措施记录在门诊病历中。

    4.4体检中心接收程序:体检中心接到“危急值”报告后,需立即通知病人速来医院接受紧急诊治,并帮助病人联系合适的医师,向医师简要说明病人的情况,医师应先行给予该病人必要的诊治。

    5、“危急值”项目及范围的更新

    对“危急值”标准有修改要求,或申请新增“危急值”项目,应在科内充分讨论并形成书面材料,经科主任签字后报质控科,由质控科组织相关部门、科室研究解决。

    6、质控与考核 

    6.1临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告登记制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。 

    6.2“危急值”报告、接收制度的落实执行情况,将纳入科室质量考核内容。医务科、质控科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告和处理制度的执行情况进行检查,提出“危急值”报告和处理制度持续改进的具体措施。


    十五、抗菌药物分级管理制度


    (一)抗菌药物分级原则  

    抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。  

    1、非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。  

    2、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较,该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。  

    3、特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市不足五年的抗菌药物,其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物的;药品价格昂贵的抗菌药物。  

    (二)抗菌药物分级使用管理  

        1、抗菌药物选用原则  

        (1)临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。  

        (2)预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物;特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。  

        2、抗菌药物处方权的获得及处方权限  

        医务科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。  

        (1)执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权,药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。  

        (2)中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。  

        (3)临床使用特殊使用级抗菌药物,应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时,应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员,由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。  

        (4)紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量,并应做好相关记录。  

        3、临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法,制定本科室的分级管理措施,责任落实到每一位医师。  

        (三)抗菌药物分级管理目录  

        1、按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录,制定我院抗菌药物供应目录。

        2、抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规,不得采购。

        3、严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

        4、确因临床工作需要,抗菌药物品种和品规数量超过规定的,应当向上级卫生主管部门详细说明原因和理由。

        5、定期调整抗菌药物供应目录品种结构,并向上级卫生主管部门备案,调整周期原则上为2年,最短不得少于1年。


    十六、手术安全核查制度


    (一)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

    (二)本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

    (三)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

    (四)手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

    (五)实施手术安全核查的内容及流程。

    1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

    2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

    3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

    4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

    (六)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

    (七)术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

    (八)住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

    (九)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。


    十七、临床用血审核制度


    1、临床用血应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学、合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。

    2、临床用血前,经治医师应当向患者或其家属详细说明可能发生的输血反应、同种异体免疫和经血感染疾病的可能性,根据《输血技术规范》进行相关项目的检验,签署"输血治疗同意书"并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医务科或者总值班同意、备案,并记入病历。

    3、内科贫血患者血红蛋白大于60g/L,原则上不予输血;手术患者(贫血患者除外)失血量在600ml以下或失血量低于或等于血容量20%、红细胞压积(HCT)大于30%以上者,原则上不输血,严格掌握血浆使用适应证,尽量避免血浆的不合理使用;

    3.1 同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血;

    3.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血;

    3.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血;

    3.4急诊用血时,可由培训合格、具有临床输血资格的执业医师提出申请,上级医师核准后,开展临床输血工作;

    3.5 节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血,输血量在800ml以内者,由当班主治医师以上人员审签;用血量超过800ml以上的,由科室值班领导审签。

    4、严格掌握输血适应证,输血适应证合格率≥90%、成分输血率≥90%;新鲜血小板、冰冻红细胞等特殊血液制品,应提前一天(节假日除外)申请。

    5、临床一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续,请输血科会诊,急诊、抢救大量用血应于用血后24小时内按照以上要求补办手续(节假日应于上班后8小时内补办)。

    6、术前自身储血由输血科负责采血和储血,住院医师负责输血过程的医疗监护;亲友互助献血应在输血科填写登记表,到血站或采血点进行血液采集。

    7、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应,立即根据《输血技术规范》进行处理,填写《输血不良反应回报单》并返还输血科保存。

    8、临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科保存和处理。


    十八、信息安全管理制度


    (一)计算机安全管理

    1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

    2、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统,若须拆装,则通知信息科技术人员进行。

    3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

        4、计算机的使用必须由其合法授权者使用,未经授权不得使用。

        5、医院计算机仅限于医院内部工作使用,原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的,需书面向医务科提出申请,经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

        6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络,同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除,并向主管院领导报告备案。

        7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件,尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

    网络使用人员行为规范

        1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

    2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

    3、未经允许,不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

        4、未经允许,不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

        5、未经允许,不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

        6、未经允许,不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

        7、未经允许,不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

        8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

        9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

    (二)网络硬件的管理

    网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

        1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

        2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的,应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

        3、未经允许,不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的,应提前通知网络管理人员。

        4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员,在得到允许后方可实施。

    (三)软件及信息安全

    1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管,以便统一维护和管理。

    2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装,其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

        3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配,任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

        4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件,不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

        5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员,更不得利用医院数据信息获取不正当利益。





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